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经济利益声明表

发布时间：2025-12-22

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使用说明：项目负责人负责确保所有与该研究有相关的经济利益的研究人员填写本表。如有任何疑问，请通过电子邮件（scitech_2h@188.com）或拨打0311-66002811联系河北医科大学第二医院科研伦理委员会办公室。

A. 项目概况

项目名称

 

项目负责人/学历

 

B. 拥有经济利益的研究人员

姓名/学历

 

“直系亲属”指配偶、未婚同居的异性伴侣及未成年子女。

“与该研究相关”指个人或个人的直系亲属在赞助方、测试产品或服务或赞助方的竞争对手中持有的任何利益。

 

您或您的直系亲属是否拥有任何具有价值的且与该研究相关的任何所有者权益，包括但不限于股票和期权，在公开交易的多元化共同基金中具有的利益除外。

 

□ 是

□ 否

您或您的直系亲属是否拥有与该研究相关的任何数额的补偿，包括但不限于酬金、顾问费、专利使用费或其他收入。

 

□ 是

□ 否

您或的您的直系亲属是否拥有任何具有价值的且与该研究相关的专有权益，包括但不限于专利、商标、版权和许可协议。

 

□ 是

□ 否

您或您的直系亲属是否与参与该项目审查的委员有特殊关系（无论是否有补偿等经济联系）。更多信息请咨询北京大学生物医学伦理委员会办公室。

 

□ 是

□ 否

您或您的直系亲属是否存在与该研究相关的，由某企业提供报销或赞助的差旅费用（无论金额大小）。

 

□ 是

□ 否

C. 经济利益描述及管理

 

相关经济利益的具体描述：（包括价值或数额；注明是否存在任何有关研究成果将影响这些经济利益价值的协议或约定）：

 

 

 

请在此描述该研究中涉及的经济利益冲突的管理计划或方案：

 

 

 

D. 供伦理委员会使用

□利益冲突与研究方案无直接相关性；不需要采取进一步措施

□利益冲突被适当地予以管理、减少或消除；不需要采取进一步措施

□利益冲突移交伦理委员会进行全面审查

□其他: （请具体说明）

 

审查委员签字                      日期                   

 

 

 

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