附件：送审文件清单（请勾选所提交文件并填写版本信息）：

个案报道患者知情同意书

Patient Consent Form for Case Report

尊敬的患者：

由于您的病例信息对临床有很好借鉴意义，通过案例分享可以提升诊疗服务和水平，因此我们希望您能同意我们将您的相关病案信息在医学相关杂志及其相关出版媒介上发表，请您确保明白和理解以下内容：

1.该报道中对您(患者)的隐私进行了充分保护，与您（患者）个人身份相关的信息及能辨认出个人身份的照片、图像、文字均不会被披露。我知道并理解尽管如此，您（患者）的近亲属及与所接触的经治医护团队仍然可能从文章内容关联到您（患者）。

2.该信息将在杂志网站及相关的专业数据库上发布。

3.该信息的发表面向全世界，该信息的读者群主要为医护专业人士，用于医学专业交流，但非医生的公众人士，包括记者也有可能获取该信息。

4.我们不会将该信息用于广告、包装等商业用途，或节选使用。

5.您能够在发表前随时撤回您的同意。一旦该信息被交付出版，则不能撤销此同意。

本同意书由作者提供给个案报道的患者本人/监护人/亲属，签字表明知情并同意。如您已知晓并同意，请您在以下内容上签名同意：

我（               ）特此同意在杂志和其相关的出版媒介上发表与我□/我的孩子或受监护人□/我的亲属□（请在正确描述后打钩）相关的信息（下称“该信息”）。

请您在下面两项中适用的一项前面打钩：

□文章的作者已经向我详细说明了文章的内容。

□我已经阅读了向杂志提交的相关资料。

签名 ：                            

与患者关系：                       

日期 ：                            

经办作者签名：                        

联系电话：                       日期：          （以下为空）