以数据为基 以智能为盾 | 石家庄市医保工作会议，我院分享医保治理“二院方案”

在全市医疗保障工作交流会暨全市医疗保障工作会议上，我院作为“典型医疗机构代表”在会上作经验交流发言。副院长于宝海围绕DIP支付改革、智能前置审核、国家试点实践三个维度，系统介绍医院在医保治理体系与智慧风控建设方面的探索路径与阶段性成效，向全市同行分享“二院方案”。

以DIP改革为轴，驱动医院内部管理深刻变革

确保平稳衔接，筑牢数据根基。面对异地就医DIP付费全面实施等政策调整，医院坚持超前谋划，通过全覆盖培训、系统压力测试和流程优化，实现患者就医“无感”过渡、医院运行平稳有序。医院将数据质量视为“生命线”，建立医保结算清单全流程质控体系，通过源头嵌入、过程监控、能力共建，推动核心病种入组率达88.14%、规范入组率超98%，为精细化付费和精益化管理夯实基础。

创新激励机制，激活内生动力。为更加科学反映疑难重症救治价值，医院首创《特例单议申报激励机制》，通过绩效激励引导临床规范、主动申报。2025年1—12月全院申报并通过审核特例单议病例961份，1—10月已获得基金补偿736万元，实现从“要我报”向“我要报”的转变，让DIP支付更公平、更有温度地体现技术价值与救治贡献。

参与标准制定，贡献行业智慧。医院积极参与国家DIP 3.0技术规范研讨及省级目录库论证，将实践经验转化为政策优化建议，主动发挥大型医院的示范带动作用。

以前置审核为盾，构建“事前主动防错”的智慧风控新范式

在医保基金监管从“事后扣款”向“全流程治理”转型的大背景下，医院加快推进智能前置审核体系建设，探索形成“事前预警—事中阻断—事后追溯”的闭环管理机制。

智能前置审核系统深度融合国家、省、市医保政策规则与临床诊疗知识，内嵌医生、护士工作站，实现诊疗行为发生同时的毫秒级同步审核。医嘱在发生费用前即被自动拦截并提示修正，显著降低基金风险敞口，推动医院从“事后被动整改”转向“事前主动防错”。

同时，系统按照风险等级向科室护士长、医师等岗位实时推送提醒预警或执行强制阻断，并通过全院监控平台支持对诊疗收费行为的实时查询、统计与多维分析。在规范收费、杜绝不合理支出的同时，系统还能识别因疏忽导致的“漏收费”情形，实现医保基金安全与医院合理收益的“双向守护”，进一步促进临床在合规框架下开展诊疗，推动形成“自我监管”的管理文化。

以国家试点为荣，探索“医院自律”与“外部监管”协同新路径

作为国家试点参与单位，医院持续探索以数据为纽带的协同治理新机制。

一方面，医院向国家试点平台提供高值耗材、创新技术应用等复杂场景的真实世界数据，助力国家级智能监控规则库迭代优化；另一方面，医院在院内真实部署试运行国家下发的创新监管模型（如“分解住院”“移植项目”等识别算法），并结合临床实际，从预警准确性、可解释性等维度提供一线反馈，推动监管工具更加科学精准。

通过试点机制，医院将国家最新监管要求与技术标准快速内化为院内规则与系统升级，形成“国家规则引导—医院系统内化—临床实时干预—数据反馈优化”的治理闭环，实现医院自律与国家监管同频共振。

持续创新结出丰硕成果。医院自主研发的“医保预警审核方法及系统”于2025年7月获得国家发明专利授权，标志着医院在智慧医保核心技术领域取得自主突破。相关实践案例荣获中国医院协会“最佳人气案例”等奖项，吸引全国50余家兄弟医院来院交流，并在省内多家重点医院推广应用，为提升区域医保治理水平贡献了“二院经验”。

文字 | 李秋童 彭啟飞