多发穿孔命悬一线，协作救治绝处逢生
——小儿外科成功救治一名罕见的36处多发肠穿孔患儿
肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，严重可导致休克和死亡。如果患者是个孩子，而且还是36处多发肠穿孔。这个孩子会怎么样呢？近日，我院小儿外科就接治了这样一名病情罕见的小病人。
该患儿男，8岁，4年前主因误服烧碱造成瘢痕性食道狭窄，无法经口进食，自甘肃专程慕名于我院小儿外科就诊实施腹腔镜胃造瘘术，自造瘘口处保留蕈状导管及导丝扩张食道备用。造瘘术后患儿恢复顺利，出院后由其家属通过蕈状导管导丝牵拉导入Forley氏尿管球囊自行扩张食道。4年来，患儿家属均自行间断更换胃造瘘口处蕈状导管，食道扩张效果良好，已基本恢复正常进食，生长发育良好，不日准备来院实施关瘘手术。
然而，近期患儿家属由于大意，忽视了及时更换胃造瘘口处蕈状导管，导致导管头处老化断裂并落入胃腔，为防止胃内容物外溢，患儿欲自行堵塞造瘘口，不慎将带毛刺的高粱秸秆塞入胃腔。随即出现腹胀、腹痛、恶心呕吐，3天前急诊来我院求治。入院后给予禁食水、补液暂保守治疗，未见明显好转。治疗过程中患儿突然出现腹胀、腹痛加重，查立位腹平片提示膈下游离气体，考虑肠穿孔。患儿病情突变，需要急诊手术探查，小儿外科孙驰主治医师立即将手术申请送达手术室麻醉科，负责协调手术间的赵翔护士听闻患儿病情，开放专梯绿色通道，立即接患儿进手术室，同时调配人员和物资全力保障手术尽快进行。麻醉科蔡劲松主任医师立即进行麻醉，建立中心静脉通路和桡动脉通路，术中严密检测患儿生命体征变化，加派经验丰富的麻醉师全程陪同手术。从患儿14:00出现腹胀、腹痛加重症状决定手术，到麻醉成功、开始手术仅用了25分钟。
小儿外科徐伟立主任医师主刀为患儿实施了手术，术中探查证实：蕈状导管远端连同牵引导丝一同落入消化道中，带毛刺的高粱秸秆和导丝钝、锐性切割肠壁，导致自距屈氏韧带5cm始、以远约200cm左右小肠共36处穿孔（直径0.5cm~2.5cm不等），仅残留远端距回盲部约60cm正常小肠。患儿腹腔内充溢大便，炎症污染之重，穿孔数量之多均属罕见（术后查阅国内、外文献均未见穿孔数量超过此患儿的病例报道）。患儿病情极其复杂危重，急需救治，但对手术方案的选择却陷入两难境地：若求稳妥，可行穿孔处病变肠管全部切除，远近端吻合。此术式简便，成功率高，术后出现并发症几率低，但患儿术后必将出现短肠综合症。正常人体若存留小肠小于100cm则出现短肠综合症，很难通过正常饮食摄取足够营养维持生命。因此采取此方案患儿生活质量必将大打折扣，生长发育严重受损；另外一种选择则是逐个修补36处肠穿孔，最大程度保留消化道功能。肠穿孔修补术常见，但腹腔污染严重条件下一次修补36处穿孔没有先例，且这36处穿孔必须同时一期愈合手术才可成功，该术式难度大，极易失败，术后一旦出现吻合口瘘或肠瘘均很难再有二次手术补救的机会。患儿命悬一线，极其危重！
两难间，小儿外科团队发挥积极协作精神，李英超副主任医师听闻患儿病情后主动前来协助手术；李索林主任电话询问了患儿术中情况，结合患儿自身状况快速评估病情并指示：行肠穿孔修补术。选择这一术式意味着术者不仅需要完成36处肠穿孔的依次修补，同时也要在术后承受巨大的压力，一旦出现吻合口瘘或肠瘘后果不堪设想。术中向家属反复交代病情及手术方案，患儿家属表示：理解病情，听从大夫安排，愿意承担一切后果！患儿家属积极配合治疗的态度和医患沟通的良好效果为术者增添了几分信心。在经历了将近12小时的手术后，36处肠穿孔均予以成功裁剪修补，冲洗腹腔后放置引流管，患儿术中病情平稳，手术顺利结束。
术后患儿顺利转入PICU，出现脓毒血症、感染中毒性休克、多脏器功能受损。感染指标一路飙升，WBC 30.61×109/L, hsCRP 290.5mg/L，PCT 86.12ng/ml。PICU陈源副主任医师了解病情后十分重视，调动精兵强将，24小时严密监护，给予最有效的药物进行抗炎、抑酸、保肝、保心肌、营养支持治疗，同时精密监测出入量及各项生命体征。徐伟立主任医师会同陈源副主任医师每日一起对患儿进行查房，指导术后恢复治疗。超声科田晖主任医师亲自为患儿术后定期复查床旁超声监测了解腹部病情变化。经过儿内、儿外科医师以及PICU护理团队的精心、高效救治，患儿的感染指标逐渐下降，病情明显好转，待患儿自PICU转回普通病房时，WBC、hsCRP、PCT均已基本恢复正常。
转回普通病房后，医护人员继续给予患者抗感染、营养支持治疗，患儿恢复平稳，腹部引流管依次顺利拔除。术后15天复查全消化道造影、全腹CT，显示消化道通畅、未见腹腔渗液或积液！这意味着患儿身体奇迹般的恢复了——36处穿孔全部愈合！当患儿喝下了术后的第一口流食时，孩子母亲流出了激动的泪水。目前，患儿已顺利康复出院。成功救治这名36处多发肠穿孔导致脓毒血症、感染中毒性休克患儿，谱写了我院又一篇多学科通力协作救治儿童特发性危急重症患儿的成功范例。这看似不可能完成的手术得以顺利实施，靠的是小儿外科、手术室、麻醉科、PICU、超声科、影像科多学科共同协作的结果。这也标志着我院多学科联合诊治儿童危、急、重症疾病的水平又上了一个新台阶，儿童医学诊疗水平的进一步升华提高，将会为更多危重症患儿带去康复的希望。
文：孙驰 杨雪
