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德国印象之2——海德堡大学曼海姆医学睡眠中心见闻

曼海姆,世界第一辆自行车和第一辆奔驰汽车的发明地,由于二战期间被盟军的炸弹夷为平地,所以战后快速重建,城市按照A、B、C……字母排列规划建设,看起来很像棋盘,所以又称为“棋盘城”。海德堡大学所属的曼海姆睡眠医学中心就位于这里。此次德国之行,机缘巧合我有幸在这个睡眠有医学中心进行短期的访问学习。这个医学睡眠中心是由欧洲耳鼻咽喉头颈外科协会第一届大会执行主席,德国耳鼻咽喉头颈外科协会主席卡尔.霍曼教授于1993年成立的,是目前德国乃至欧洲最大的医学睡眠中心之一。由于成立早,工作出色加上霍曼教授非常著名,所以来自德国各地以及欧洲各国的鼾症患者非常多。

中心目前有20张床晚上为患者同时提供PSG监测,同时还有8台便携式睡眠监护仪为一些特殊病人提供检查。有一个中心工作站,有15台电脑显示屏同时提供实时监测,l另备有一个准备室。

来到这里,你看不到十分醒目的招牌,只有睡眠中心几个主要工作人员的照片和一些发表的学术论文挂在墙上,显得十分简单和低调。跟睡眠中心连着的另一个方向是他们的耳鼻喉病房及护士工作站。据霍曼教授讲:他们科室每年做4000多台手术,大约2000台是与鼾症有关的。

他们所有的病人看病都是预约在先的,病人根据预约时间可稍微提前来到诊区就诊,所以诊区环境安静而有条不紊,病人在诊室外等的时间长一些也都安静的在外等候,没有抱怨和争吵,一般进入诊室后医生和患者会简单的寒暄问候,然后进入问诊、检查制定治疗方案等。

这里门诊有两种,即私人门诊和普通门诊。私人门诊实际就是专家门诊,来这里看病的人是需要单独给专家付钱的,如霍曼教授就只看私人门诊,从不看普通门诊,而且还有很多的私人手术,这都是需要病人额外给教授付钱的,像这样的手术都安排在专门的手术室,不会让我们参观的。霍曼教授精力旺盛,而且还非常忙,据他讲今年67岁了,还经常爬山和参加自行车比赛(cycling racing),现在不仅担任着耳鼻喉科和睡眠中心的主任,还有很多协会和社会职务。找他看病的人非常多,为了不影响手术和其他工作,他常常在早上6点就开始看病,在我们访问的这一段时间,他总是提前一天问我们:明天约了病人,早晨6点开始或6;15开始,if you want ,you can come,为了能亲身经历霍曼教授的看病过程,不放过能跟教授单独学习的机会,我们也总是回答:“no problem, of course”!所以,在曼海姆睡眠中心的这一段时间,我们几乎不吃早饭,尽管我们住的patientstation是包含早餐的。普通门诊一般有两个人出,一个问病史、查体,另一个做记录,打印病例及治疗方案。在德国,睡眠监测

还是比较普遍的,很多小医院和诊所都可以对有睡眠问题的人进行睡眠的初步检查,这些医生会根据检查结果推荐病人来曼海姆睡眠中心进一步诊治。所以来这里看病的人有以下几种情况:1.有睡眠问题,没有做过任何检查,从外地慕名而来的,只占一小部分,这部分病人需要进行详细检查和评估(经他们同意,我要了他们的病例检查单和针对不同人群的各种评估量表)以及多导睡眠检查,根据检查结果决定最终去向包括:行为治疗,饮食治疗,手术治疗还是呼吸机或口腔矫治器治疗,方案一旦确定,就会进入下一个流程。2.有过初步的检查包括PSG检查,来进一步确诊,这部分病人占一部分,需在这里再次进行睡眠检查;3.有过一定的治疗包括外科或一段时间治疗(呼吸机治疗),效果不好,需要调整或改变治疗方案的,这部分病人占大多数,而这样的病人也需要重新进行PSG检查和评估。

他们的评估除了一些常规检查外,还有一些特殊问卷,用于针对不同病人进行评分,另外还有下颌活动度检查、瞳孔反应测试及睡眠状态下的动态纤维喉镜检查以对患者的睡眠障碍进行鉴别诊断和手术方法的确定。

睡眠中心主要有四位高级医师和8-10位低年资大夫组成,他们的中心副主任毛雷尔教授在科研方面做了很多工作,中心墙壁上张贴的很多已发表的论文都是由毛雷尔教授主持的。他们的舌下神经刺激器植入治疗鼾症的方法经过多个中心的临床研究,目前已在临床应用。我的这次访问很不凑巧,毛雷尔教授正在度假,希望能在5月中旬的柏林全德国耳鼻喉年会上见到。

由于病人多,他们出诊时间比较长,除了霍曼教授早来晚归外,他们一般在早晨8点开完晨会后开诊,下午经常到7点才结束,分上下午班,中午1点左右换人。

睡眠中心的工作站是一个非常重要的地方,它就像一个小中枢一样,很多的病人信息在这里经整合后再反馈出去,所以这里的工作非常忙。这里的人员有15名非常有经验的护士及定期在这里实习的医学院学生组成,这15名护士有10名女性,5名男性。他们分三班倒,白天人员较多,6-7名,大概从上午8点到下午4、5点,从下午5点到晚上9点,这个班次有3个人值班及晚上9点到第二天早上8点,这里也是3个人值班。

白班工作:1.夜班没出完的报告继续出;2.白天有需要做特殊睡眠检查的,如病人夜间睡眠时间不够,白天想继续睡的病人会继续监测,发作性睡病病人等;3.负责病人的门诊预约和睡眠监测预约,病人来了后需在这里先登记,建立初步的病历档案;4.负责病人的某些检查如瞳孔反应测试等;5.负责睡眠病房的机器维护及保养;6负责呼吸机的调配、面罩的选择,口腔矫治器的配戴等,其中也包括了其他科室的一些会诊病人。

下午5点到晚上9点这个班:有三个人组成,主要负责夜间睡眠监测病人的电极连接和调试。在经过一系列的准备后,三个人分别到病房为病人安装并详细介绍注意事项。

晚上班从9点到第二天早晨8点:这一班人最辛苦。他们在晚上每人只有45分钟到一个小时的休息时间,大家倒着休息一会儿。他们的工作内容也非常多。1.他们会密切观察病人的实时检测情况,病人的电极掉了,血氧饱和不显示了,他们会去看看怎么回事,如果脱了再重新安上;如果病人睡不着,总是坐着或翻来覆去,他们回去问什么原因,以帮助病人入睡;如果病人睡眠过程中连续出现10次以上的呼吸暂停,他们就会采取干预措施,给病人戴上呼吸机;如果患者是因为佩戴的呼吸机不合适,他们会及时判断出是漏气还是压力过低或过高,他们会通过遥控装置随时调整压力至最合适;另外,在晚上他们会将大部分病人的睡眠报告打出来,以便病人第二天能拿着报告找医生看病。2.跟他们的交流中我知道,夜间病人的睡眠时间够5个小时就可出报告,对我们要求的7个小时不太理解,认为太长了。由于他们对病人进行实时睡眠观察并根据具体情况进行干预,所以他们的睡眠报告有几部分组成:1)初始睡眠监测情况;2)呼吸机干预后的睡眠情况;3)经过调整后的最终睡眠效果。所以说他们是非常辛苦的,我也非常高兴在这里跟他们值了半个夜班(晚上1点的时候我就回去了,因为早上6:15还要跟霍曼教授出门诊),这里我体会到了不仅仅是他们先进、成熟的监测方法和手段,也让我体会到了他们对工作的认真和严谨,体会到了他们对病人自然流露出的关心与爱护,体会到了他们对我们中国人的友好与好奇。(他们会问你有什么问题吗,需要喝点什么吗,当我提出 要一份不带病人信息的睡眠报告时,她说没问题,明天早上你6点过来,当我早上6点赶到时,看到他们在忙着出报告,我为次感到不好意思,但她还是帮我们打出了睡眠报告,从他们的脸上可以看出一定是一夜未眠,嘴角甚至都出了水泡。)

临离开曼海姆之际,我问了霍曼教授几个问题整理如下:

1.我:霍曼教授,自1993年您建立这个睡眠中心以来,正如我们今天所看到的,非常成功,你能跟我们分享一下您的经历吗?

霍曼教授:目前,得鼾症的病人越来越多,我相信你们中国也一样,这是一个很大的市场,1993年我来到这里,首先跟院领导谈了我的想法,做了沟通,争取了领导的支持,一路走来,目前它是德国乃至整个欧洲最大的睡眠实验室,我们病人很多,我很高兴。

2.我:目前的鼾症病人越来越多,你对鼾症的治疗策略上有什么看法,是保守治疗,外科手术治疗,还是综合治疗?

霍曼教授:当然是综合治疗,同时还要尊重病人的选择。我们可以有多种选择,你可以改变生活方式,减肥,锻炼,也可以通过穿戴垫枕的背心改变睡眠姿势,或口腔矫治器或CPAP或APAP或Bi水平呼吸机等方法治疗。我们科室每年做4000多台手术,大约近2000是与鼾症相关的。

3.我:您如何看待睡眠医学的未来或将来OSAHS的治疗?

霍曼教授:睡眠医学将来一定会有很好的发展,我们现在实时动态上气道的观察,并且病人在施实CPAP治疗过程中也可以对气道进行观察,这有利于我们对疾病的良好评估,另外,我们采取同步起搏器刺激舌下神经治疗下咽部狭窄的OSAHS患者,效果很好,现已用于临床,这项工作是由毛雷尔博士主要负责,他正在休假,可惜这次你们看不到这个手术了。

4.我:在中国同样有很多很多的OSAHS患者,因为我们同样对于OSAHS有很大兴趣,我们科室也有一个小的睡眠实验室,您作为在这一领域的领先者(pioneer)能否给我们一些建议?

霍曼教授:你应该不断增加对睡眠医学的认识,而不是仅仅局限在耳鼻喉的范围内,这样你的视野会更宽,你会明白你的方向在哪儿。

5.我:最后一个问题,在中国,有人认为睡眠医学是属于呼吸科范畴,有人认为它属于耳鼻喉范围。如果拿耳鼻喉与呼吸科相比较,您认为那一专业在这方面更有优势?

霍曼教授:这个并不重要,主要还是在你自己,这包括很多方面:你的综合能力,你对睡眠医学的掌握,所以你要不断地充实你自己,正如在1993年我们刚开始是的那样,那时我们很弱,很多人会有这种考虑,可现在我们很好啊!

跟霍曼教授的简短谈话,使我感受到了德国人的那种务实与严谨、感受到了教授的认真以及他身上所蕴藏的活力,也感受到了他对我们中国人的真诚和友善。这也许是霍曼教授能取得如此成就的原因,感谢霍曼教授以及他的团队,曼海姆之旅不虚此行!

文:耳鼻咽喉二科 马建刚

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